Subarachnoidinis smegenų kraujavimas vaikui. Subarachnoidinis kraujavimas: gydymas, priežastys, simptomai. Įvairių etiologinių SAH tipų simptomai

Subarachnoidinio kraujavimo rizikos veiksniai

• Ši būklė gali išsivystyti bet kuriame amžiuje, tačiau dažniau pasitaiko nuo 40 iki 70 metų amžiaus.
• Moteris.
• Priklauso negroidų rasei.
• Rūkymas.
• Alkoholis.
• Antsvoris.
• Arterinės hipertenzijos nekontroliavimas arba nepakankama korekcija.
• Antikoaguliantų vartojimas.

Subarachnoidinio kraujavimo priežastys

Aneurizminė hemoragija sudaro 80% visų SAH ir yra smegenų pagrindo maišelio aneurizmos plyšimo rezultatas. Aneurizmos laikomos įgyta liga, tačiau dažnai yra genetiškai nulemtas kraujagyslių sienelės trūkumas; 0,4-2,5% atvejų aneurizma yra arterijos sienelės uždegimo pasekmė; skrodimo ir trauminės aneurizmos sudaro mažiau nei 1% atvejų.

Neneurizminio kraujavimo priežastis 10% atvejų yra arterioveninė malformacija; 5% - tokios retos priežastys, kaip arterijų išpjaustymas, intoksikacija, pjautuvinė anemija, antikoaguliantų terapija, trauma; 5% atvejų priežastis nebuvo nustatyta.

• arterijų ir arterioveninių aneurizmų;
• arteritas;
• kraujo sistemos ligos;
• kraujagyslių vystymosi anomalijos;
• kraujagyslių pokyčiai sergant hipertenzija, ateroskleroze;
• infekcinės toksinės ligos;
• piktybiniai navikai;
• sužalojimas.

Subarachnoidinio kraujavimo klasifikacija

• Pagal hemoragijų pasiskirstymo laipsnį: ribotas (vienoje skiltyje), platus masyvus (daugiau nei viena skiltis), daugybinis.

• Pagal lokalizaciją: išgaubtas, bazinis, spinalinis.

• Pagal vystymosi tempą: ūmus, poūmis (valandos, dienos).

• Pagal smegenų struktūrų įsitraukimo laipsnį: SAH ir subduraliniai, subpialiniai, parenchiminiai, skilvelių kraujavimai.

• Kilmė: aneurizminė ir neneurizminė.

• Pagal atsiradimo mechanizmą: trauminis ir spontaniškas (visi kiti).

Subarachnoidinio kraujavimo etapai

(kad ir kokia būtų priežastis)

1. Kraujavimas į subarachnoidinę erdvę ir kraujo pasiskirstymas per smegenų skysčio erdvių sistemą.

2. Kraujo krešėjimas smegenų skystyje, dėl kurio atsiranda smegenų skysčio blokada, padidėja smegenų skysčio hipertenzija ir susidaro vidinė hidrocefalija.

3. Kraujo krešulių lizė, kai į likvorą išsiskiria vazoaktyvūs produktai (prostaglandinai, katecholaminas, serotoninas, angiotenzinas, hemoglobino ir fibrino skilimo produktai), sukeliantys kraujagyslių lygiųjų raumenų skaidulų spazmą, o vėliau – konstrikcinę stenozinę arteriopatiją (CSA).

CSA etapai:

I - lygiųjų raumenų ląstelių susitraukimas;

II - intima-media sluoksnio sustorėjimas, vidinės elastinės membranos susiraukšlėjimas, endotelio pažeidimas, arterijos trombozė;

III - lygiųjų raumenų elementų nekrozė, fibroceliulinis intimos sustorėjimas.

Kraujagyslių spazmo (CSA) laipsnis pagal vazokonstrikcijos laipsnį:

vidutinio sunkumo stenozė - kraujagyslės skersmens sumažėjimas 20-25%;

sunki stenozė - kraujagyslės skersmens sumažėjimas 50-75%;

kritinė stenozė - kraujagyslės skersmens sumažėjimas daugiau nei 75%.

Klinikinis debiutas reiškia 4–7 dienas po subarachnoidinio kraujavimo. Didžiausias pokyčių sunkumas pastebimas po 10–13 dienų.

Intensyvus galvos skausmas atsiranda staiga („sprogimas galvoje“, „smūgis į galvą“), iš pradžių būna difuzinis, o po kurio laiko labiau išryškėja pakaušio, kaklo, pečių juostos srityje; lydi pykinimas, vėmimas, kuris neatneša palengvėjimo, fotofobija.

Būdingas išreikštas paciento nerimas, dažnai sutrikusi sąmonė nuo apsvaiginimo iki komos, meninginiai požymiai išsivysto per 3-12 valandų... Gali atsirasti epilepsijos priepuolių. Židininiai neurologiniai simptomai nėra tipiški, tačiau gali išsivystyti akies motorinio nervo parezė (su užpakalinės jungiančios arterijos aneurizma), afazija ir hemiparezė (su parenchiminiu komponentu), abipusė abducensinių nervų parezė (su intrakranijinės hipertenzijos padidėjimu). Simptomų židinys rodo vystymąsi konstrikcinė-stenozinė arteriopatija.

Objektyviai išnagrinėjus: hipertermija, bradi ar tachikardija, padidėjęs kraujo spaudimas.

Pacientų, sergančių subarachnoidiniu kraujavimu, būklės sunkumas nustatomas pagal W. Hunt, R. Hess skalę ir Pasaulinės neurochirurgų federacijos skalę.

SAH sunkumo skalė (W. Hunt, R. Hess)

Pažeidimo laipsnis lemia paciento, sergančio šia patologija, gydymo taktiką. Pacientams, kurių būklė atitinka I-III laipsnį, taikomas chirurginis gydymas, IV-V laipsnis – konservatyvus.

Pasaulio neurochirurgų federacijos (WFNS) sunkumo skalė

"*" - afazija, hepiparezė / hemiplegija

„**“ – diagnozuota neplyšusi aneurizma

Įvairių etiologinių SAH tipų simptomai

Su aneurizminiu subarachnoidiniu kraujavimu išskiriami periodai:

1. Latentinis

2. Prodrominis – vietinis arba „migreninis“ galvos skausmas, galvos svaigimas, gali lydėti fotofobija, vėmimas, dvejinimasis akyse, sutrikęs regėjimas ir sąmonė, trumpalaikis pakaušio raumenų sustingimas.

3. Hemoraginis - II, III, V, VI porų FMN pažeidimas, trumpalaikiai kalbos, jautrumo sutrikimai, epilepsijos priepuoliai ar būklė su praeinančiais piramidiniais simptomais, sfenoidinio plyšio sindromo klinika, praeinantis išeminis priepuolis. Pagumburio sutrikimai: vazomotoriniai sutrikimai (odos blyškumas, padidėjęs kraujospūdis, tachikardija, hipertermija, padažnėjęs kvėpavimas, bendras kraujagyslių spazmas), kataboliniai (hiperglikemija, azotemija), neurodistrofiniai (papulės, pūslės, maceracija, išopėjimas, pragulos, kacheksija ligos savaites). ).

Hemoraginis laikotarpis turi 3 fazes:

1) inicialus - pirmąsias tris dienas po aneurizmos kraujavimo,

2) išplėstas – iki 1 mėnesio po aneurizminio kraujavimo;

3) rezultato etapas:

√ esant kompensuotai hemoraginio periodo eigai, pacientui pasveikus, atsiranda patologinių simptomų kompleksų regresija;

√ esant subkompensuotai eigai, atsiranda nuolatinis organinis smegenų pažeidimas;

√ esant dekompensuotai eigai, išsivysto negrįžtami struktūriniai kelių organų pokyčiai, lemiantys mirtį.

4. Subarachnoidinio kraujavimo pasikartojimo laikotarpis.

5. Liekamasis arba pohemoraginis laikotarpis.

Diferencinė subarachnoidinio kraujavimo diagnozė

Atliekama su daugybe nervų sistemos ligų:

• smegenų venų trombozė,
• stuburo kraujotakos sutrikimas,
• gimdos kaklelio osteochondrozė su gimdos kaklelio sindromu,
• migrena,
• sinkopė, epilepsija,
• centrinės nervų sistemos navikai (ksantochromija smegenų skystyje),
• sinusitas.
• meningoencefalitas (pūslinis bėrimas su SAH).

EKG pokyčiai, pasireiškiantys plačios ir gilios neigiamos T bangos pavidalu, gali reikšti, kad ūminis miokardo infarktas yra neįtraukiamas.

Panašus elektrokardiografinis vaizdas yra susijęs su katecholaminų išsiskyrimu, kuris turi įtakos vainikinių arterijų kraujotakos būklei. Dažniausiai židininiai EKG pokyčiai su subarachnoidiniu kraujavimu stebimi vyresniems nei 50-55 metų amžiaus.

Subarachnoidinio kraujavimo diagnozė

• Transkranijinė Doplerio sonografija;

• Juosmeninė punkcija tiriant smegenų skystį, kuris sergant SAH yra rausvas arba ksantochrominis;

• KT skenavimas;

• Magnetinio rezonanso angiografija naudojama arterioveninėms malformacijoms ir aneurizmoms nustatyti.

Neurovaizdinis vaizdas vertinamas naudojant Fišerio skalę:

Subarachnoidinio kraujavimo gydymas

• Konservatyvus gydymas
  

1. Lovos režimo laikymasis,

2. Kraujospūdžio stebėjimas ir koregavimas, palaikant jį 15-20% aukštesnį nei įprasta dobutaminu ar dobutreksu, nuskausminimą (paracetamoliu),

3. Sedacija su trumpo veikimo vaistais,

4. Prieštraukulinis priepuolių gydymas.

5. Na lygio kontrolė (hiponatremijos rizika),

6. Hemodiliacija iki 31-34 % hematokrito lygio (suleidžiama 5 % albumino, šviežiai šaldytos plazmos, 5 % gliukozės tirpalo, fiziologinio fiziologinio tirpalo),

7. CVP palaikymas 8-10 mm Hg lygyje. Art.

8. L tipo kalcio kanalų blokatorius nimodipinas reikšmingai sumažina išeminių sutrikimų dažnį ir sunkumą po subarachnoidinio kraujavimo. Neuroprotekcijos, kraujagyslių spazmų profilaktikos ir gydymo tikslais nimodipinas skiriamas ne vėliau kaip 4 subarachnoidinio kraujavimo dieną ir iki 14 ligos dienos. Jei buvo atliktas chirurginis kraujavimo gydymas, gydymas nimodipinu atliekamas mažiausiai 5 dienas. Šviežiai paruoštas nimodipino tirpalas gali būti švirkščiamas į cisterną tiesiai operacijos metu.

• Chirurgija

Tai taip pat apima aneurizmos nukirpimą per atvirą prieigą, transluminalinę balioninę angioplastiką (spazminio kraujagyslės endovaskulinį balioninį išsiplėtimą) per pirmąsias 3 dienas (atsižvelgiant į rizikos veiksnius, prieš išsivystant kliniškai reikšmingam angiospazmui) arba po 14 dienų (nuo momentas, kai praeina angiospazmas).

Esant smegenų angiospazmui (linijinis kraujo tėkmės greitis LBF yra didesnis nei 250 cm / s), padidėja neurologinis deficitas, chirurginis subarachnoidinio kraujavimo gydymas nerekomenduojamas. Neigiami prognostiniai veiksniai: paciento būklės sunkumas, didelis išpilto kraujo kiekis. Chirurginis pacientų, sergančių aneurizma be plyšimo, gydymas atliekamas esant didesniam nei 7 mm skersmens aneurizmai, sirgus SAH, turint šeimos genetinį polinkį.

Subarachnoidinio kraujavimo prognozė

Išsivysčius CSA su išemija, pacientų, sergančių SAH, mirtingumas padidėja 2-3 kartus. Didžiausias angiospazmas stebimas esant dideliam baziniam kraujavimui, kurį komplikuoja cisternų tamponavimas. Pasikartojantys SAH stebimi 17-26% pacientų ir 80% atvejų yra mirtini. Subarachnoidinio kraujavimo komplikacijos okliuzinės hidrocefalijos forma išsivysto 27% pacientų.

Penkių taisyklė (pagal Ch. Drake'ą): iš 5 SAH sergančių pacientų - 2 miršta, 2 - tampa neįgalūs, ir tik 1 neatsinaujina kraujavimas.

svetainę

SU ubarachnoidinis kraujavimas(SAH) yra klinikinis sindromas, kuriam būdingas žinomas nozologinis nepriklausomumas ir kurį sukelia įvairūs etiologiniai veiksniai. Kraujavimas laikomas spontanišku SAH. netraumuojantis pobūdis (spontaniškas SAH yra hemoraginio insulto tipas).

Etiologija... Dažniausiai (80-85%) atsiranda SAH, kurie išsivysto dėl kraujo pritekėjimo į subarachnoidinę erdvę dėl smegenų kraujagyslės aneurizmos plyšimo. Aneurizmos dažniausiai atsiranda ten, kur arterijos atsišakoja, dažniausiai smegenų apačioje.

SAH rizikos veiksniai (kurie nėra pakankamai specifiniai): arterinė hipertenzija, ypač esant dideliems kasdieniams kraujospūdžio svyravimams, geriamųjų kontraceptikų vartojimas, rūkymas, kokaino vartojimas, alkoholizmas, nėštumas ir gimdymas (šio rizikos veiksnio modifikavimas reikalauja didžiausių atsakomybė). Tarp artimų SAH sergančių pacientų giminaičių aneurizmos yra dažnesnės.

Dažniausios spontaniškos priežastys neneurizminė SAH: nedideli intraduralinių arterijų plyšimai, mikozinės mikroaneurizmos, imunodeficitas arteritas arba arteritas dėl piktnaudžiavimo vaistais. Atkryčių dažnis yra 1% per metus.

Diagnostika... Įtarti SAH reikia esant būdingiems klinikiniams požymiams, patvirtintiems kompiuterine tomografija (KT). Jei KT negalima arba KT neatskleidžia SAH, būtina juosmeninė punkcija (LP). LP taip pat nurodoma, jei yra įtarimas dėl smegenų dangalų pažeidimų uždegiminio pobūdžio (su SAH temperatūra gali pakilti iki subfebrilo skaičių).

Tipiškiausias klinikinis SAH požymis yra staigus stipraus galvos skausmo atsiradimas arba išsivystymas per kelias sekundes ir minutes (dažnai pacientas tai apibūdina kaip „staigų smūgį į galvą“). Po kelių sekundžių maždaug pusė pacientų netenka sąmonės, kuri daugeliu atvejų atsistato savaime. Klinikinis vaizdas gali būti panašus į sinkopę arba epilepsijos priepuolį. Reikia atsiminti, kad sergant SAH dažnai išsivysto epilepsijos priepuoliai, o kai kuriems pacientams atsiranda neurogeninių širdies ritmo sutrikimų. Židinio neurologiniai trūkumai dažnai būna lengvi arba vidutinio sunkumo ir gali atspindėti aneurizmos vietą. Pavyzdžiai: okulomotorinio nervo pažeidimas su užpakalinės jungiančios arterijos aneurizmos plyšimu, priešingos hemiparezės išsivystymas su vidurinės smegenų arterijos aneurizmos plyšimu, abulija su priekinės jungiančios arterijos aneurizmomis. Pakaušio raumenų sustingimas yra dažnas ir gali pasireikšti praėjus kelioms valandoms po SAH.

Diferencinė diagnozė dėl staigaus galvos skausmo atliekama sergant smegenų venų tromboze, migrena, meningoencefalitu, intracerebriniu kraujavimu, ūmine hipertenzine encefalopatija, sinusitu.

SAH sunkumui įvertinti buvo pasiūlyta Hunt ir Hess skalė (W. Hunt, R. Hess, 1968):

(*) - esant reikšmingai sisteminei patologijai ar ryškiam kraujagyslių spazmui, gradacija padidėja vienu.

1988 m. Pasaulinė neurologų chirurgų federacija pasiūlė naują SAH klasifikaciją: Pasaulio neurologų chirurgų federacijos (WFNS) SAH klasifikavimo skalė:

(*) - vertinamas didelis neurologinis deficitas - afazija, hemiparezė, hemiplegija; galvinio nervo parezė nelaikoma neurologiniu deficitu.

SAH sunkumas dėl KT pokyčių vertinamas naudojant Fišerio skalę:

Po 24 valandų KT gali neaptikti kraujo subarachnoidinėje erdvėje, o po 5 dienų – 50 proc. Daugiau vėlyvos datos LP ir MRT naudojami SAH aptikti. Jei KT aptinka okliuzinę hidrocefaliją ar laikinąją hematomą reikalinga neurochirurgo konsultacija ir Skubus atvėjis chirurgija... Be hemotamponados sukeltos okliuzinės hidrocefalijos, 1-osios savaitės pabaigoje, 2-osios savaitės pradžioje gali išsivystyti rezorbcinė hidrocefalija.

Yra galimybė neneurizminis perimesencefalinis kraujavimas... Šiuo atveju ištekantis kraujas apsiriboja cisternomis aplink vidurines smegenis, kraujavimo centras yra tiesiai prieš vidurines smegenis, o kai kuriais atvejais kraujo buvimo pėdsakai randami tik priešais smegenų tiltą. Šis variantas sudaro 10% visų SAH ir 2/3 SAH su normaliomis angiogramomis ir yra gerybinis prognozės požiūriu.

Sergantiesiems SAH rekomenduojama ištirti akių dugną, nustatyti natrio kiekį kraujyje ir įvertinti cirkuliuojančio kraujo tūrį (BCC). Ištyrus akių dugną, nustatomas optinių diskų pabrinkimas; stiklakūnio kraujavimas (Tersono sindromas); subhialoidinis arba preretinalinis kraujavimas (labai specifinis, bet nejautrus SAH požymis). Nustačius natrio kiekį kraujo serume, nustatoma hiponatremija, kuri atsiranda kartu su hipernatriurija, kai sumažėja BCC. Kitas sindromas, dėl kurio pažeidžiamas vandens ir elektrolitų balansas, yra netinkamos antidiuretinio hormono sekrecijos sindromas.

Gydymas... Sunkios būklės (sąmonės prislėgta) SAH sergantys pacientai turi būti patalpinti į intensyvios terapijos skyrius, kur komos ir kvėpavimo nepakankamumo pacientams atliekama trachėjos intubacija ir dirbtinė plaučių ventiliacija bei elektrolitų sutrikimų korekcija. Visais SAH valdymo atvejais būtina anksti suteikti tinkamą intraveninę prieigą. Skysčių įvedimas turi būti atliekamas kontroliuojant kasdienę diurezę, plazmos osmoliškumą ir natrio kiekį plazmoje. Pagrindas turi būti subalansuoti druskos tirpalai. Būtinas pakankamas deguonies tiekimas. Būtina kontroliuoti kraujospūdį – vengti hipo- ir hipertenzijos.

Neurochirurgo konsultacija yra skirta visiems pacientams, sergantiems SAH... Esant nesunkiai būklei (I-III laipsnis pagal WFNS skalę), aneurizmos nukirpimas rodomas per pirmąsias 48-72 valandas po jos plyšimo. Sunkesniems ligoniams (III - IV laipsnis pagal WFNS skalę, didelė operacinė rizika, esant siauro kaklo aneurizmoms) gali būti taikoma endovazalinė intervencija. Jei neįmanoma atlikti skubios operacijos, chirurginis gydymas atliekamas „šaltuoju periodu“ – ne anksčiau kaip po 2 savaičių.

Pagrindinės aneurizmų plyšimo operacijos indikacijos yra :
1 ... pakartotinio kraujavimo iš aneurizmos rizika (dažnis 26% per 2 savaites, mirtingumas - 76%);
2 ... išeminių komplikacijų prevencija (64%, su mirtimi - 14%);
3 ... intracerebrinės hematomos buvimas su smegenų suspaudimu ir išnirimu (mirštamumas be operacijos yra 95%).

(! ) Aneurizmų pašalinimo kirpimu radikalumas yra 98%, endovasalinės intervencijos atveju - 80%. Pooperacinis mirtingumas svyruoja nuo 2-3 iki 20%, priklausomai nuo būklės sunkumo.

Norint nustatyti vazospazmą, galima atlikti transkranijinę Doplerio sonografiją. Kraujagyslių spazmas sergant SAH gali būti refleksinis aneurizmos plyšimo metu ir nesukelti galvos smegenų infarkto, taip pat antrinis iki 1 savaitės pabaigos dėl biologiškai aktyvių medžiagų poveikio kraujagyslės sienelei (pradžioje). 3-4 dieną, maksimumą pasiekia 7-12 dienų). Nustatyti ir įvertinti vazospazmo laipsnį galima ultragarso duomenimis nustatant didžiausią sistolinės kraujotakos greitį.

Vidutinis kraujagyslių spazmas nustatomas, kai kraujo tėkmės greitis MCA yra didesnis nei 140 cm/s, bet iki 200 cm/s, o neurologiniai simptomai gali būti grįžtami. Sunkus kraujagyslių spazmas nustatomas esant didesniam nei 200 cm/s kraujo tėkmės greičiui ir kartu KT diagnozuojama išemija. Tiksliau, vazospazmo būklę lemia Lindegard indeksas – didžiausio sistolinio greičio MCA ir homolateralinėje vidinėje miego arterijoje santykis. Esant vazospazmui pagrindinėje arterijoje, didžiausio sistolinio greičio ir greičio ekstrakranijinėje slankstelinės arterijos dalyje santykis yra didesnis nei 2.

Taikoma „trys G»Terapija (sukelta hipervolemija, hemodiliucija, hipertenzija), siekiant sumažinti vazospazmą, kuris padidina smegenų kraujotaką ir apsaugo nuo išeminio smegenų pažeidimo. Pažymima, kad būtent hipervoleminis hemodiliucija aiškiai sumažina angiospazmo sunkumą, priešingai nei izovoleminis hemodiliucija, kuri neigiamai veikia smegenų kraujotaką. Siūloma SBP palaikyti 160 ± 20 mm Hg lygyje. Art. (SKS iki 200 mm Hg pacientams, kuriems yra nukirpta aneurizma), hipervolemija ir hemodiliuzija pasiekiama į veną leidžiant 5% žmogaus albumino arba hidroksietilo krakmolo. Optimalus centrinės venos slėgis yra 10 - 12 mm Hg, hematokritas yra 33 - 35%.

(! ) Siekiant išvengti vazospazmo, visiems pacientams, sergantiems SAH, patariama nimodipino a (nimotop) leisti į veną arba per burną po 60 mg kas 4 valandas 3 savaites (įrodymų laipsnis A).

Labiausiai aptariamas nepageidaujamas reiškinys vartojant nimodipiną yra galimybė sumažinti kraujospūdį, o tai negali būti rimtas jo vartojimo apribojimas. Pirma, sumažėjus sistoliniam kraujospūdžiui daugiau nei 20 mm Hg. Art. nuo pradinio, vartojant nimodipiną, nesant angiospazmo ar stabilaus subkritinio angiospazmo, galima sumažinti vaisto dozę. Antra, papildomas „trijų G“ terapijos naudojimas leidžia palaikyti optimalų kraujospūdį.

Pacientams, sergantiems SAH, prieš aneurizmos operaciją rekomenduojama užtikrinti visišką lovos režimą, o jos nesant – bent 7 dienų, toliau etapais plečiant režimą. Esant neaiškiai SAH etiologijai ir (arba) negalint atlikti chirurginio gydymo, pateisinama laikytis lovos režimo. 30 dienų. Būtina apsaugoti pacientus nuo streso ir įtampos.

Sergant SAH, skausmui malšinti rekomenduojama anksti skirti analgetikų. Patartina naudoti analgetikus, kurie neveikia ciklooksigenazės-1. Paracetamolio vartojimas yra gana efektyvus. Perfalgan šiuo metu parduodamas intraveniniam vartojimui.

Kontraindikuotinas epsilon aminokaproinės rūgšties vartojimas dėl padidėjusios trombų susidarymo rizikos. Neįrodyta, kad hemostatinių medžiagų naudojimas apsaugotų nuo pasikartojančių kraujavimų dėl aneurizmos plyšimo. Traneksamo rūgšties veiksmingumas priešoperaciniu laikotarpiu buvo įrodytas viename atsitiktinių imčių perspektyviniame tyrime.

Papildoma informacija:

simpoziumas „Subarachnoidinis kraujavimas (klinika, etiologija, diagnostika, gydymas)“ Simonyan V.A., Lutskiy I.S., Grishchenko A.B., Donecko nacionalinis medicinos universitetas juos. M. Gorkis (

Būklė, kurią sukelia smegenų kraujavimas, kai kraujas kaupiasi smegenų membranų subarachnoidinėje erdvėje. Jam būdingas stiprus ir aštrus galvos skausmas, trumpalaikis sąmonės netekimas ir sumišimas kartu su hipertermija ir meninginių simptomų kompleksu. Diagnozuota KT ir smegenų angiografija; jei jų nėra – dėl kraujo buvimo smegenų skystyje. Gydymo pagrindas – bazinė terapija, angiospazmo malšinimas ir chirurginis smegenų aneurizmos išjungimas iš kraujotakos.

Bendra informacija

Subarachnoidinis kraujavimas (SAH) yra atskira hemoraginio insulto rūšis, kai kraujas nuteka į subarachnoidinę (subarachnoidinę) erdvę. Pastarasis yra tarp voratinklinio (voratinklio) ir minkštųjų smegenų membranų, jame yra smegenų skysčio. Į subarachnoidinę erdvę pilamas kraujas padidina joje esančio skysčio tūrį, todėl padidėja intrakranijinis slėgis. Minkštosios smegenų membranos dirginimas atsiranda, kai išsivysto aseptinis meningitas.

Kraujagyslių spazmas, atsirandantis kaip atsakas į kraujavimą, gali sukelti išemiją tam tikrose smegenų srityse, kai atsiranda išeminis insultas arba TIA. Subarachnoidinis kraujavimas sudaro apie 10% visų insultų. Jo atsiradimo dažnis per metus svyruoja nuo 6 iki 20 atvejų 100 tūkstančių gyventojų. Paprastai SAH diagnozuojama vyresniems nei 20 metų asmenims, dažniausiai (iki 80% atvejų) nuo 40 iki 65 metų amžiaus.

Priežastys

Dažniausiai subarachnoidinis kraujavimas yra galvos smegenų kraujagyslių ligų ir galvos traumų komplikacija.

• Kraujagyslių aneurizmos plyšimas... 70-85% atvejų tai yra subarachnoidinio kraujavimo priežastis. Esant smegenų aneurizmai jos plyšimo tikimybė svyruoja nuo 1% iki 5% per metus ir nuo 10% iki 30% visą gyvenimą. Ligos, kurias dažnai lydi smegenų aneurizma, yra šios: Ehlers-Danlos sindromas, fakomatozė, Marfano sindromas, Williso apskritimo anomalijos, aortos koarktacija, įgimta hemoraginė telangiektazija, policistinė inkstų liga ir kitos įgimtos ligos. Smegenų AVM dažniausiai sukelia skilvelių kraujavimą arba parenchiminį-subarachnoidinį kraujavimą ir retai yra izoliuoto SAH etiologinis veiksnys.
• Galvos trauma... Trauminės kilmės subarachnoidinis kraujavimas atsiranda esant TBI ir atsiranda dėl kraujagyslių pažeidimo kaukolės lūžio, smegenų sumušimo ar suspaudimo. Tokio SAH pavyzdys yra subarachnoidinis kraujavimas, kurį sukelia naujagimio gimimo trauma. Naujagimio SAH rizikos veiksniai yra siauras gimdančios moters dubuo, greitas gimdymas, poterminis nėštumas, intrauterinės infekcijos, didelis vaisius, vaisiaus anomalijos ir neišnešiojimas.
• Ekstrakranijinių arterijų patologija... Subarachnoidinis kraujavimas gali atsirasti dėl slankstelinės ar miego arterijos išpjaustymo. Daugeliu atvejų mes kalbame apie slankstelinių arterijų ekstrakranijinių dalių stratifikaciją, plintančią į jos intraduralinę sritį.
• Reti veiksniai... Kai kuriais atvejais SAH sukelia širdies miksoma, smegenų auglys, vaskulitas, angiopatija sergant amiloidoze, pjautuvinė anemija, įvairios koagulopatijos, gydymas antikoaguliantais.

Rizikos veiksniai

Kartu su tiesioginėmis SAH priežastimis išskiriami prisidedantys veiksniai: arterinė hipertenzija, alkoholizmas, aterosklerozė ir hipercholesterolemija, rūkymas. 15-20% SAH atvejų neįmanoma nustatyti kraujavimo priežasties. Tokiais atvejais jie kalba apie kriptogeninį SAH pobūdį. Šios galimybės apima neaneurizminį perimesencefalinį gerybinį subarachnoidinį kraujavimą, kai kraujavimas atsiranda cisternose, supančiose vidurines smegenis.

klasifikacija

Pagal etiofaktorių subarachnoidinis kraujavimas skirstomas į potrauminį ir spontaninį. Su pirmuoju variantu dažnai susiduria traumatologai, antruoju – neurologijos srities specialistai. Priklausomai nuo kraujavimo srities, išskiriami izoliuoti ir kombinuoti SAH. Pastaroji, savo ruožtu, skirstoma į subarachnoidinį-skilvelinį, subarachnoidinį-parenchiminį ir subarachnoidinį-parenchiminį-skilvelinį.

Pasaulio medicinoje plačiai naudojama Fišerio klasifikacija, pagrįsta SAH paplitimu, remiantis smegenų kompiuterinės tomografijos rezultatais. Pagal jį yra:

• 1 klasė- be kraujo
• 2 klasė- SAK mažesnis nei 1 mm storio be gabalėlių
• 3 klasė- SAK, kurio storis didesnis nei 1 mm arba yra krešulių
• 4 klasė- daugiausia parenchiminis arba skilvelių kraujavimas.

Subarachnoidinio kraujavimo simptomai

Prehemoraginis laikotarpis

SAH pirmtakai pastebimi 10-15% pacientų. Juos sukelia aneurizma su išplonėjusiomis sienelėmis, pro kurias prasiskverbia skystoji kraujo dalis. Pirmtakų atsiradimo laikas svyruoja nuo kelių dienų iki 2 savaičių iki SAH. Kai kurie autoriai tai išskiria kaip prieš hemoraginį laikotarpį. Šiuo metu pacientai pastebi trumpalaikę cefalalgiją, galvos svaigimą, pykinimą, trumpalaikius židininius simptomus (trišakio nervo pažeidimą, okulomotorinius sutrikimus, parezę, regos sutrikimą, afaziją ir kt.). Esant milžiniškai aneurizmai, priešhemoraginio laikotarpio klinika turi į naviką panašų pobūdį progresuojančių smegenų ir židininių simptomų forma.

Ūminis laikotarpis

Subarachnoidinis kraujavimas pasireiškia kaip ūmus intensyvus galvos skausmas ir sąmonės sutrikimai. Esant aneurizminei SAH, stebima neįprastai stipri, žaibiška cefalalgija. Išpjaustant arterijas, galvos skausmas yra dvifazis. Būdingas trumpalaikis sąmonės netekimas ir sumišimas, trunkantis iki 5-10 dienų. Galimas psichomotorinis sujaudinimas. Ilgalaikis sąmonės netekimas ir sunkių jo sutrikimų (komos) išsivystymas liudija stiprų kraujavimą su kraujo nutekėjimu į smegenų skilvelius.

Patognomoninis SAH požymis – meninginių simptomų kompleksas: vėmimas, sustingę kaklo raumenys, hiperestezija, fotofobija, Kernigo ir Brudzinskio meninginiai simptomai. Jis atsiranda ir progresuoja pirmąją kraujavimo dieną, gali būti įvairaus sunkumo ir tęstis nuo kelių dienų iki mėnesio. Pirmąją dieną atsiradę židininiai neurologiniai simptomai byloja apie kombinuotą parenchiminį-subarachnoidinį kraujavimą. Vėlesnis židininių simptomų atsiradimas gali būti antrinio išeminio smegenų audinio pažeidimo pasekmė, kuri stebima 25 proc.

Paprastai subarachnoidinis kraujavimas atsiranda pakilus temperatūrai iki febrilios būklės ir esant viscero-vegetaciniams sutrikimams: bradikardijai, arterinei hipertenzijai, sunkiais atvejais kvėpavimo ir širdies veiklos sutrikimams. Hipertermija gali būti uždelsto pobūdžio ir atsiranda dėl cheminio kraujo skilimo produktų poveikio smegenų membranoms ir termoreguliacijos centrui. 10% atvejų ištinka epilepsijos priepuoliai.

Netipinės SAK formos

Trečdaliui pacientų subarachnoidinis kraujavimas yra netipiškas, užmaskuotas kaip migreninis priepuolis, ūminė psichozė, meningitas, hipertenzinė krizė, gimdos kaklelio išialgija.

• Migrenos forma... Tai tęsiasi staiga atsiradus cefalalgijai, neprarandant sąmonės. Meninginių simptomų kompleksas pasireiškia po 3–7 dienų, pablogėjus paciento būklei.
• Klaidinga hipertenzinė forma. Tai dažnai laikoma hipertenzine krize. Kadangi tai pasireiškia cefalalgija aukšto kraujospūdžio fone. Subarachnoidinis kraujavimas diagnozuojamas tolesnės paciento apžiūros pablogėjimo ar pakartotinio kraujavimo atveju.
• Klaidinga uždegiminė forma imituoja meningitą. Pastebima cefalalgija, karščiavimo būklė, ryškūs meninginiai simptomai.
• Klaidinga psichozinė forma būdingas psichosimptomų vyravimas: dezorientacija, kliedesys, ryškus psichomotorinis sujaudinimas. Jis stebimas, kai plyšta priekinės smegenų arterijos aneurizma, kuri aprūpina priekines skilteles.

SAH komplikacijos

Transkranijinio Doplerio ultragarso rezultatų analizė parodė, kad subarachnoidinį kraujavimą beveik visada komplikuoja galvos smegenų kraujagyslių spazmai. Tačiau, remiantis įvairiais šaltiniais, kliniškai reikšmingas spazmas pastebimas 30–60% pacientų. Smegenų angiospazmas dažniausiai išsivysto per 3-5 dienas. SAK ir pasiekia maksimumą 7-14 dienomis. Jo laipsnis tiesiogiai koreliuoja su ištekančio kraujo tūriu. 20% atvejų pirminis subarachnoidinis kraujavimas komplikuojasi išeminiu insultu. Pasikartojant SAH, smegenų infarkto dažnis būna 2 kartus didesnis. SAH komplikacijos taip pat yra kartu esantis kraujavimas į smegenų parenchimą, kraujo patekimas į skilvelius.

Apie 18% atvejų subarachnoidinis kraujavimas komplikuojasi ūmine hidrocefalija, kuri atsiranda, kai smegenų skysčio nutekėjimą blokuoja kraujo krešuliai. Savo ruožtu hidrocefalija gali sukelti smegenų edemą ir jos struktūrų išnirimą. Somatinės komplikacijos yra dehidratacija, hiponatremija, neurogeninė plaučių edema, aspiracinė ar stazinė pneumonija, aritmija, miokardo infarktas, esamo širdies nepakankamumo dekompensacija, PE, cistitas, pielonefritas, stresinė opa, kraujavimas iš virškinimo trakto.

Diagnostika

Tipiškas klinikinis vaizdas leidžia neurologui įtarti subarachnoidinį kraujavimą. Atipinių formų atveju ankstyva SAH diagnostika yra labai sunki. Visiems pacientams, kuriems įtariamas subarachnoidinis kraujavimas, skiriama smegenų kompiuterinė tomografija. Metodas leidžia patikimai nustatyti diagnozę 95% SAH; atskleisti hidrocefaliją, kraujavimą į skilvelius, smegenų išemijos židinius, smegenų edemą.

• Vaizdo gavimo būdai... Kraujo aptikimas po arachnoidine membrana yra smegenų angiografijos indikacija, siekiant nustatyti kraujavimo šaltinį. Atliekama moderni neinvazinė KT arba MRT angiografija. Pacientams, sergantiems sunkiausiu SAH, stabilizavus jų būklę, atliekama angiografija. Jei kraujavimo šaltinio nustatyti nepavyksta, po 3-4 savaičių rekomenduojama pakartotinė angiografija.

• Juosmens punkcija.Įtarus subarachnoidinį kraujavimą, jis atliekamas nesant KT ir tais atvejais, kai, esant klasikinei klinikai, KT metu SAH nediagnozuojama. Kraujo ar ksantochromijos aptikimas smegenų skystyje yra angiografijos indikacija. Nesant tokių pakitimų smegenų skystyje, reikėtų ieškoti kitos paciento būklės priežasties.
• Ultragarso metodai... Transkranijinis ultragarsas ir smegenų kraujagyslių ultragarsinis vaizdas leidžia aptikti angiospazmą ankstyvose SAH stadijose ir stebėti smegenų kraujotakos būklę dinamikoje.

Diagnozuojant subarachnoidinį kraujavimą reikia atskirti nuo kitų insulto formų (hemoraginio insulto, TIA), meningito, meningoencefalito, okliuzinės hidrocefalijos, trauminio galvos smegenų pažeidimo, migreninio paroksizmo, feochromocitomos.

Subarachnoidinio kraujavimo gydymas

Pagrindinė ir specifinė terapija

Bazinė SAH terapija – tai priemonės, skirtos normalizuoti širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo funkcijas, koreguoti pagrindines biochemines konstantas. Siekiant sumažinti hidrocefaliją jos augimo metu ir palengvinti smegenų edemą, skiriama diuretikų terapija (glicerolis arba manitolis). Esant neveiksmingam konservatyviam gydymui ir progresuojant smegenų edemai su dislokacijos sindromo grėsme, nurodoma dekompresinė kraniotomija ir išorinis skilvelio drenažas.

Pagrindinis gydymas taip pat apima simptominį gydymą. Jei subarachnoidinį kraujavimą lydi traukuliai, įtraukite vaistus nuo traukulių (lorazepamo, diazepamo, valproinės rūgšties); su psichomotoriniu susijaudinimu - raminamieji vaistai (diazepamas, droperidolis, natrio tiopentalis); su pakartotiniu vėmimu - metoklopramidas, domperidonas, perfenazinas. Lygiagrečiai atliekama terapija ir somatinių komplikacijų prevencija.

Kol kas subarachnoidinis kraujavimas neturi veiksmingų konservatyvių specifinio gydymo metodų, galinčių sustabdyti kraujavimą ar apriboti ištekančio kraujo kiekį. Pagal patogenezę specifinė SAH terapija yra skirta angiospazmui sumažinti, smegenų išemijos profilaktikai ir gydymui. Terapijos standartas yra nimodipino ir ZN terapijos naudojimas. Pastaroji leidžia palaikyti hipervolemiją, kontroliuojamą hipertenziją ir hemodiliuciją, dėl ko optimizuojamos reologinės kraujo savybės ir mikrocirkuliacija.

Chirurgija

Chirurginis SAH gydymas yra optimalus per pirmąsias 72 valandas.Jį atlieka neurochirurgas ir siekiama pašalinti iš kraujotakos plyšusią aneurizmą. Operaciją gali sudaryti aneurizmos kaklo nukirpimas arba endovaskulinis balioninio kateterio, užpildančio jos ertmę, įvedimas. Endovaskulinis okliuzija pageidautina esant nestabiliai paciento būklei, didelei atviros operacijos komplikacijų rizikai, ankstyvam angiospazmui. Esant smegenų angiospazmo dekompensacijai, galimas spazminio kraujagyslės stentavimas arba angioplastika.

Prognozė ir prevencija

15% atvejų subarachnoidinis kraujavimas yra mirtinas net nesuteikus medicininės pagalbos. Sergančiųjų SAH mirtingumas pirmąjį mėnesį siekia 30 proc. Komos atveju mirštamumas siekia apie 80%, pasikartojant SAH – 70%. Išgyvenę pacientai dažnai turi liekamąjį neurologinį deficitą. Palankiausia prognozė tais atvejais, kai angiografija nenustato kraujavimo šaltinio. Matyt, tokiais atvejais dėl mažo dydžio atsiranda nepriklausomas kraujagyslių defekto uždarymas.

Pakartotinio kraujavimo tikimybė kiekvieną pirmojo mėnesio dieną išlieka 1-2%. Aneurizminės kilmės subarachnoidinis kraujavimas kartojasi 17-26% atvejų, AVM - 5% atvejų, kitos etiologijos SAH - daug rečiau. SAH profilaktika apima galvos smegenų kraujagyslių patologijų gydymą, TBI ir rizikos veiksnių šalinimą.

Spontaninis subarachnoidinis kraujavimas(SAH) yra spontaniškas (ne dėl galvos traumos) kraujo nutekėjimas į subarachnoidinę erdvę tarp minkštųjų ir voratinklinių smegenų membranų. SAH vadinamas ūminiu smegenų kraujotakos sutrikimu, tiksliau – intrakranijiniu kraujavimu.

Apie 80 % atvejų SAH sukelia plyšusi maišelių aneurizma arba smegenų arterioveninė malformacija. Aneurizmos daugiausia yra didelių smegenų pagrindo arterijų išsišakojimų srityje. Retai kraujavimo šaltinis yra nugaros smegenys.

Pagrindiniai klinikiniai SAH požymiai:

• Staigus stiprus galvos skausmas.
• Meninginis sindromas.
  • Sustingę sprandas ir kaklo raumenys.
  • Fotofobija.
  • Vemti.
  • Meninginiai simptomai (Kernig, Brudzinsky ir kt.).
  • Bendra hiperestezija.
  • Skausmas palpuojant trišakio nervo šakų išėjimo taškus.
• Dažnai stebimas psichomotorinis sujaudinimas arba sąmonės slopinimas.
• Židininiai neurologiniai simptomai gali nebūti arba išsivystyti vėliau dėl smegenų kraujagyslių spazmo, ištekančio kraujo poveikio smegenų audiniams ir smegenų edemos.

Patikimos SAH diagnostikos metodai yra kompiuterinė tomografija ir MRT FLAIR režimu. Jei šių metodų neįmanoma atlikti skubiai arba jie duoda neigiamą rezultatą, atliekama juosmeninė punkcija, siekiant nustatyti kraują smegenų skystyje. SAH priežasties diagnozavimo metodai yra smegenų angiografija, taip pat KT ar MRT angiografija.

SAH gydymas apima bazinę terapiją (kvėpavimo funkcijos normalizavimą, optimalaus kraujospūdžio palaikymą, homeostazės reguliavimą, hipertermiją, galvos smegenų edemos mažinimą, prieštraukulinį gydymą ir kt.), taip pat priemones, skirtas pakartotinio kraujavimo prevencijai, kraujospūdžio profilaktikai ir gydymui. angiospazmas, ekstracerebrinių komplikacijų gydymas. Pacientams, sergantiems aneurizmine SAH, anksti chirurginiu būdu pašalinama aneurizma iš arterijos lovos, kad būtų išvengta pakartotinio kraujavimo, kuris išsivysto apie 25% pacientų ir 75–80% atvejų baigiasi mirtimi.

• Epidemiologija

  Ligos dažnis įvairiais skaičiavimais ir in skirtingos salys ah pasaulyje yra nuo 6 iki 30 SAH atvejų 100 000 tūkstančių gyventojų per metus. Duomenys Rusijai už pastaraisiais metais nėra. SAH paplitimas yra maždaug 50 atvejų 100 000 gyventojų.

  SAH sudaro 5–7% visų insultų (kurių dažnis Rusijoje yra 100–400 atvejų 100 000 gyventojų per metus). SAH dažniausiai pasireiškia vyresniems nei 20 metų žmonėms, šiek tiek vyrauja 25-50 metų amžiaus grupėje. Didžiausias sergamumas pasireiškia sulaukus 50 metų. Apie 15 % SAH pasireiškia tarp 20 ir 40 metų, o apie 80 % – 40–65 metų amžiaus grupėje. Moterys serga 1,5-2 kartus dažniau nei vyrai.

  SAK pasižymi aukštas lygis mirtingumas ir negalia. Apie 15% pacientų miršta prieš patekdami į ligoninę, 25% miršta pirmą dieną nuo ligos pradžios. Mirtingumas pirmos savaitės pabaigoje siekia 40 proc., o pirmąjį pusmetį miršta apie 50-60 proc.

Gydymas

• Bendri principai
  • Subarachnoidinio kraujavimo gydymas susideda iš pagrindinės ir specifinės terapijos. Bazinė terapija apima tokius komponentus kaip išorinio kvėpavimo funkcijos normalizavimas, širdies ir kraujagyslių sistemos funkcijos reguliavimas, homeostazės ir biocheminių konstantų kontrolė ir reguliavimas (normoglikemijos ir vandens-elektrolitų balanso palaikymas), smegenų edemos ir intrakranijinės hipertenzijos mažinimas, simptominė terapija(prieštraukulinis, su vėmimu ir psichomotoriniu susijaudinimu), tinkama mityba, somatinių komplikacijų prevencija. Specifinė terapija apima ankstyvą chirurginį SAH gydymą, smegenų išemijos dėl angiospazmo profilaktiką ir gydymą.
  • Terapinės taktikos, sergant SAH dėl aneurizmos plyšimo, pagrindas – ankstyva chirurginė intervencija, siekiant išjungti aneurizmą iš kraujotakos (siekiant išvengti pasikartojančių kraujavimų) ir pašalinti kraujo krešulius iš bazinių cisternų (siekiant išvengti angiospazmo ir smegenų išemija). Optimalus laikas – operacija pirmas tris dienas (72 val.) nuo aneurizmos plyšimo, t.y. prieš išsivysčius kraujagyslių spazmui ir smegenų išemijai.
  • Esant spazmui ir smegenų išemijai, operacija gali būti atliekama tik esant kompensuotai paciento būklei arba esant kompensuotam kraujagyslių spazmui ir smegenų išemijai.
  • Išsivysčius dekompensuotai smegenų išemijai dėl spazmo, kurią lydi laipsniškas paciento būklės pablogėjimas, operacija negali būti atliekama dėl didelės širdies priepuolio rizikos ir vėlesnės nepalankios baigties.
  • Šiuo metu nėra veiksmingų konservatyvaus patogenetinio SAH gydymo metodų, kuriais būtų siekiama sustabdyti kraujavimą iš plyšusios aneurizmos, apriboti ištekančio kraujo tūrį. SAH terapijos pagrindas – angiospazmų profilaktika ir palengvinimas, smegenų išemijos profilaktika ir gydymas. Gydymo standartas yra nimodipino (nimotopo) ir 3H terapijos naudojimas (hipervolemija, hipertenzija (sukelta kontroliuojama arterinė hipertenzija), hemodiliucija). Esant vazospazmui, atspariam medicininiams gydymo metodams, transluminalinė angioplastika atliekama naudojant balioninį kateterį.
  • Σ-aminokaproinė rūgštis, anksčiau plačiai naudojama CAH, šiuo metu nenaudojama. Tai šiek tiek sumažina pasikartojančių SAH dažnį dėl pablogėjusių kraujo reologinių savybių, tačiau kartu žymiai padidina išeminio smegenų pažeidimo ir arterijų embolijos dažnį dėl kraujo krešulio fragmentų.

Subarachnoidinis kraujavimas yra intrakranijinio kraujavimo rūšis, kai kraujas plinta smegenų ir nugaros smegenų subarachnoidinėje erdvėje. Atskirkite subarachnoidinį kraujavimą TBI ir ūminį smegenų kraujotakos sutrikimą hemoraginio tipo atveju. Pastarajam žymėti vartojamos sąvokos „spontaninis subarachnoidinis kraujavimas“ ir „netrauminis subarachnoidinis kraujavimas“.

ICD-I0 kodai: 160,0-160,9. Subarachnoidinis kraujavimas.

EPIDEMIOLOGIJA

Įvairių šalių insultų registrų duomenimis, per metus subarachnoidiniu kraujavimu susergama 14-20 atvejų 100 000 gyventojų. Subarachnoidinio kraujavimo dalis tarp kitų insulto tipų neviršija 5%.

Subarachnoidinis kraujavimas gali atsirasti bet kuriame amžiuje, tačiau dažniausiai jis pasireiškia nuo 40 iki 60 metų.

ETIOLOGIJA

Subarachnoidinio kraujavimo priežastys yra įvairios, tačiau dažniausiai tai yra smegenų aneurizmų plyšimo pasekmė, ji sudaro 70-80% visų subarachnoidinių kraujavimų. Toliau išvardytos ligos, kuriomis gali išsivystyti subarachnoidinis kraujavimas.

Pirminės centrinės nervų sistemos kraujagyslių ligos:
- smegenų kraujagyslių arterijų aneurizmos;
- centrinės nervų sistemos kraujagyslių apsigimimai (arterioveninės malformacijos, kavernomos, arterioveninės fistulės);
- smegenų kraujagyslių sistemos anomalijos (Nishimoto liga, pleiskanojančios smegenų kraujagyslių aneurizmos).
Antrinė centrinės nervų sistemos kraujagyslių patologija:
- arterinė hipertenzija;
- vaskulitas;
- kraujo ligos;
- kraujo krešėjimo sistemos pažeidimas vartojant antikoaguliantus, antitrombocitus, kontraceptikus ir kitus vaistus.

Kai neįmanoma nustatyti subarachnoidinio kraujavimo etiologinio faktoriaus, vartojamas terminas „neaiškios kilmės subarachnoidinis kraujavimas“. Tokių kraujavimų dalis yra apie 15%.

KLASIFIKACIJA

Subarachnoidiniai kraujavimai klasifikuojami pagal etiologinį veiksnį ir paplitimą. Pastarasis galimas tik remiantis KT ar MRT duomenimis. Čia atsižvelgiama tiek į kraujavimo masyvumą, tiek į jo derinį su kitais intrakranijinio kraujavimo komponentais - parenchimine ir skilveliu. Priklausomai nuo šio veiksnio, skiriami izoliuoti subarachnoidiniai kraujavimai, subarachnoidiniai-parenchiminiai, subarachnoidiniai-skilveliniai ir subarachnoidiniai-parenchiminiai-skilveliniai kraujavimai. (30-6 pav.).

Ryžiai. 30-6... Tipiškas subarachnoidinis kraujavimas. Simetriškas kraujo pasiskirstymas matomas bazinėse cisternose, tarppusrutiniuose plyšiuose, išgaubtose subarachnoidinėse erdvėse (KT).

Pasaulinėje praktikoje plačiai paplito M. Fisher (1980) pasiūlyta subarachnoidinių hemoragijų klasifikacija. Jis apibūdina subarachnoidinio kraujavimo paplitimą pagal kompiuterinės tomografijos rezultatus (30-1 lentelė)

30-1 lentelė. Kraujavimo klasifikacija pagal M. Fisher (1980)

KLINIKINĖ PAVEIKSLĖ

Subarachnoidinis kraujavimas vystosi ūmiai, be jokių pirmtakų ir jam būdingas staigus intensyvus difuzinis „smūgio“ tipo galvos skausmas, „karšto skysčio plitimas galvoje“. pykinimas Vėmimas. Būdingas trumpalaikis sąmonės netekimas ir greitas meninginio sindromo vystymasis nesant židininių neurologinių sutrikimų.

Ilgalaikis sąmonės netekimas rodo sunkų kraujavimą, kaip taisyklė, kai kraujas patenka į skilvelių sistemą, o greitas židininių simptomų atsiradimas rodo subarachnoidinį-parenchiminį kraujavimą.

Meninginiai simptomai yra pagrindinis diferencinės diagnostikos požymis subarachnoidiniam kraujavimui. Priklausomai nuo subarachnoidinio kraujavimo masyvumo, jie gali būti išreikšti įvairaus laipsnio ir išlikti nuo kelių dienų iki 3-4 savaičių.

Kartu su neurologinių simptomų vystymusi, subarachnoidinį kraujavimą gali lydėti įvairūs viscerovegetaciniai sutrikimai. Dažniausiai kraujospūdžio padidėjimas fiksuojamas kraujavimo metu. Kraujospūdžio padidėjimas yra reakcija į stresinę situaciją. tuo pat metu turintis kompensacinį pobūdį, nes užtikrina smegenų perfuzijos slėgio palaikymą esant intrakranijinei hipertenzijai, kuri atsiranda subarachnoidinio kraujavimo metu. Aukštas kraujospūdis kraujavimo metu, ypač pacientams, sergantiems arterine hipertenzija, gali sukelti klaidingą ūminės būklės interpretaciją kaip hipertenzinę krizę.

Sunkaus subarachnoidinio kraujavimo atvejais gali atsirasti širdies ir kvėpavimo sutrikimų.

Ūminėje subarachnoidinio kraujavimo stadijoje dažnai pastebimas kūno temperatūros padidėjimas iki karščiavimo, taip pat leukocitozė.

Šie simptomai gali būti klaidingai interpretuojami kaip infekcinės ligos požymiai.

Paciento būklės sunkumas subarachnoidinio kraujavimo metu ir tolesnė ligos eiga visų pirma priklauso nuo kraujavimo masiškumo ir jo etiologijos. Sunkiausi subarachnoidiniai kraujavimai atsiranda plyšus smegenų aneurizmams (žr. skyrių „Smegenų aneurizmų chirurginis gydymas“).

DIAGNOSTIKA

Klinikinė subarachnoidinio kraujavimo diagnozė turi būti patvirtinta instrumentiniais tyrimais. Patikimiausias ir prieinamiausias subarachnoidinio kraujavimo diagnozavimo metodas vis dar yra juosmens punkcija. CSF su subarachnoidiniu kraujavimu intensyviai nudažomas krauju. Kraujo priemaiša smegenų skystyje palaipsniui mažėja. išlieka 1-2 savaites nuo ligos pradžios. Ateityje smegenų skystis įgaus ksantochrominę spalvą.

Nesąmoningiems pacientams juosmeninė punkcija turi būti atliekama labai atsargiai, nes kyla smegenų išnirimo pavojus.

Pastaraisiais metais KT tapo pasirinktu metodu diagnozuojant subarachnoidinį kraujavimą. KT ne tik nustato ir įvertina kraujo paplitimą subarachnoidinėje erdvėje, bet ir suteikia informaciją apie skilvelių ir parenchiminių smegenų kraujavimo, edemos ir išnirimo komponentų buvimą, smegenų skysčio sistemos būklę. Be šių duomenų, teisingas paciento, sergančio subarachnoidiniu kraujavimu, valdymas dabartinis etapas neurochirurgijos plėtra neįmanoma. Kai kuriais atvejais jau tradiciniu KT nuskaitymu galima nustatyti ar pasiūlyti kraujavimo priežastį. Šiuolaikiniai kompiuteriniai tomografai leidžia atlikti ir kokybišką galvos smegenų kraujagyslių sistemos tyrimą (KT-angiografiją), suteikiantį daugiau nei 90% tikslumą diagnozuojant kraujavimo šaltinį.

Atliekant subarachnoidinio kraujavimo KT diagnostiką, būtina atsižvelgti į tai, kad metodo informacinis turinys yra tiesiogiai proporcingas kompiuterinės tomografijos laikui (laikui, praėjusiam po kraujavimo), o tai nulemta pasikeitusių rentgeno spindulių nepralaidžių savybių. ištekančio kraujo. Jau po savaitės po subarachnoidinio kraujavimo kraujas subarachnoidinėje erdvėje matomas tik pusėje atvejų. Atsižvelgiant į tai, esant neigiamiems KT duomenims, pacientams, kuriems yra klinikinis subarachnoidinio kraujavimo vaizdas, reikalinga diagnostinė juosmens punkcija.

Subarachnoidinio kraujavimo diagnozė naudojant MRT nėra tiksli dėl greitų signalo intensyvumo pokyčių dėl hemoglobino molekulių transformacijos ištekančiame kraujyje. Tačiau nesant KT, MRT gali būti sėkmingai naudojamas ne tik diagnozuojant subarachnoidinį kraujavimą, bet ir nustatant kraujavimo šaltinį (MRT angiografija). Angiospazmui, vienai iš subarachnoidinio kraujavimo komplikacijų, diagnozuoti naudojamas TCD. Šis tyrimas leidžia nustatyti angiospazmą smegenų pagrindo kraujagyslėse, nustatyti jo paplitimą ir sunkumą.

ELGESIO PRINCIPAI

Pacientų, kuriems yra klinikinis subarachnoidinio kraujavimo vaizdas, pirminė hospitalizacija skubiai atliekama neurologinėje ligoninėje. Neteisingai interpretuojant simptomus arba ištrynus ar netipišką subarachnoidinio kraujavimo klinikinį vaizdą, pacientai kartais klaidingai hospitalizuojami į terapinius, infekcinius, neurotraumatologinius, toksikologinius ir psichiatrinius skyrius.

Ligoninėje būtina atlikti galvos smegenų KT (MRT) subarachnoidiniam kraujavimui patikrinti ir anatominei kraujavimo formai nustatyti, o esant galimybei – vienetinį neinvazinį galvos smegenų kraujagyslių sistemos tyrimą (KT, MRT). angiografija). Jei KT (MRT) nėra kraujavimo požymių arba jei šie metodai nepasiekiami, reikia atlikti juosmeninę punkciją.

Instrumentiniu būdu patvirtinus subarachnoidinio kraujavimo diagnozę, būtina skubi neurochirurgo konsultacija, siekiant išspręsti šias problemas:

Angiografinio tyrimo poreikis siekiant išsiaiškinti kraujavimo šaltinį;

Indikacijos perkelti į neurochirurginę ligoninę.

Terapinė taktika

Gydymo taktika pacientams, sergantiems subarachnoidiniu kraujavimu, priklauso nuo angiografinio tyrimo rezultatų.

Nustačius smegenų aneurizmas (dažniausiai ir pavojinga priežastis subarachnoidinis kraujavimas) ar kita kraujagyslių patologija, kuriai reikalinga neurochirurginė intervencija, sprendimas dėl operacijos laiko ir metodų priimamas individualiai, atsižvelgiant į patologijos tipą, bendrą paciento būklę, amžių, esamo neurologinio deficito sunkumą, kraujavimo paplitimą, sunkumą. angiospazmo, lydinčio kraujavimą, įranga ir ligoninės specialistų patirtis ...

Nesant indikacijų operacijai, atliekama vaistų terapija. Pagrindiniai uždaviniai – paciento būklės stabilizavimas, homeostazės palaikymas, subarachnoidinio kraujavimo pasikartojimo prevencija, kraujagyslių spazmo ir smegenų išemijos profilaktika ir gydymas, specifinė ligos, sukėlusios kraujavimą, terapija.

Terapijos kiekis priklauso nuo paciento būklės sunkumo.

Apsauginis režimas.
Lovos galvūgalio pakėlimas 30 0.
Nuskausminimas ir sedacija susijaudinimo ir visų manipuliacijų metu.
Normotermijos palaikymas.
Skrandžio zondo įrengimas pacientams, kurie yra apsvaigę arba ištikti komos dėl galimo aspiracijos grėsmės.
Šlapimo kateterio įrengimas pacientams, kurie yra apsvaiginimo arba komos būsenos.
Prieštraukulinių vaistų skyrimas esant epilepsijos priepuoliui kraujavimo metu.

Kvėpavimo ir dujų mainų normalizavimas. Stabilios hemodinamikos normalizavimas ir palaikymas... Intubacija ir pagalbinė mechaninė ventiliacija atliekama pacientams, kurių sąmonė nesutrikusi, esant klinikiniams kvėpavimo nepakankamumo požymiams: cianozei, tachipnėjai daugiau nei 40 per minutę, kai P ir O 2 vertės mažesnės nei 70 mm Hg. Pacientai, kurių sąmonė sutrikusi (stuporas, koma), turi būti intubuojami ir perkeliami į mechaninę ventiliaciją dėl hipoksijos ir aspiracijos pavojaus.

Atsiradus arterinei hipotenzijai, būtina palaikyti normovoleminę ar vidutinio sunkumo hipervoleminę būklę (centrinis veninis slėgis 6-12 cm vandens stulpelio), tai pasiekiama infuzuojant koloidinius ir kristaloidinius tirpalus.

Smegenų edemos terapija... Esant klinikiniams ir KT didėjančios smegenų edemos požymiams, keliantiems grėsmę dislokacijos sindromo išsivystymui, kartu su aukščiau nurodytomis priemonėmis rekomenduojama vartoti osmodiuretikus (15 % manitolio) kartu su saluretikais (furosemidu). Gydymas turi būti atliekamas kontroliuojant kraujo elektrolitų sudėtį (mažiausiai 2 kartus per dieną). Smegenų edemos gydymas, ypač sunkiai sergantiems pacientams, turėtų būti atliekamas kontroliuojant intrakranijinį slėgį naudojant skilvelių arba subdurinius jutiklius.

Smegenų angiospazmo ir smegenų išemijos profilaktika ir gydymas.Šiuo metu nėra patvirtintų angiospazmo gydymo būdų. Jo profilaktikai rekomenduojama vartoti kalcio kanalų blokatorius (nimodipiną) tablečių pavidalu, po 60 mg kas 4 valandas per burną. Gydymas turi būti pradėtas prieš atsirandant instrumentiniams ar klinikiniams angiospazmo požymiams, nes vaistas yra neveiksmingas esant jau išsivysčiusiam spazmui. Gydant angiospazmą ir jo pasekmes, didelę reikšmę turi tinkamos smegenų audinio perfuzijos palaikymas. Tai galima pasiekti naudojant vadinamosios 3H terapijos metodą (arterinė hipertenzija, hipervolemija, hemodiliucija) arba jo elementus. Išsivysčius segmentiniam simptominiam spazmui, teigiamą poveikį galima pasiekti naudojant balioninę angioplastiką kartu su papaverino įvedimu į arteriją.

Antioksidantų ir neuroprotektorių skyrimo indikacijos subarachnoidinio kraujavimo išeminių komplikacijų prevencijai ir gydymui yra prieštaringos, nes klinikinis šių grupių vaistų poveikis nebuvo įrodytas.

Prognozė

Ligos prognozė pacientams, sergantiems subarachnoidiniu kraujavimu, priklauso nuo daugelio veiksnių. Svarbiausias iš jų yra kraujavimo etiologija.

Subarachnoidinis kraujavimas iš arterinės aneurizmos yra susijęs su dideliu mirtingumu ir pakartotiniu kraujavimu. Neatlikus chirurginio aneurizmų gydymo, per pirmuosius metus nuo ligos pradžios miršta iki 60 proc. Laiku chirurgiškai gydant aneurizmą, mirties rizika sumažėja tris kartus. Esant kitos etiologijos subarachnoidiniam kraujavimui, prognozė dažniausiai būna palanki.